Susan Shenoi (Seattle Children Hospital), Karen Onel (Weill Cornell Medicine), Daniel Horton (Rutgers School of Public Health) hanno presentato le nuove raccomandazioni dell’American College of Rheumatology per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile (AIG). Le raccomandazioni sono il risultato del lavoro di un ampio gruppo di esperti nordamericani ed ha coinvolto un piccolo gruppo di pazienti.

Le nuove raccomandazioni completano il lavoro avviato nel 2019 che ha interessato la poliartrite, la sacroileite, l’entesite-artrite e l’uveite, affrontando il trattamento dell’artrite oligoarticolare, dell’artrite sistemica e dell’artrite dell’articolazione temporomandibolare (ATM). Le raccomandazioni sono descritte con la forza di raccomandazione (Forte, S; Condizionale, C) ed il livello di evidenza (elevato; moderato; basso, L; molto basso, VL)

  • Artrite oligoarticolare:
    • Le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi sono raccomandate come parte della terapia iniziale (S, VL) ed il triamcinolone esacetonide è il medicinale raccomandato (S, L)
    • Un ciclo di terapia anti-infiammatoria è raccomandato come parte della terapia iniziale (C, VL)
    • I corticosteroidi per via orale non dovrebbero essere parte della terapia iniziale (C, VL)
    • I DMARD sintetici sono raccomandati in caso di incompleta risposta ai FANS o alle infiltrazioni (S, VL); il methotrexate è il farmaco raccomandato (C, L)
    • I DMARD biologici sono raccomandati in caso di incompleta risposta ai FANS o alle infiltrazioni (S, VL) e ad almeno DMARD non biologico
    • Le decisioni sul trattamento devono essere guidate dalla presenza di fattori di rischio (vedi raccomandazioni 2011), devono avvalersi di misure di attività di malattia validate. Si raccomanda la guida ecografica per l’infiltrazione delle articolazioni di difficile accesso.
  • Artrite dell’ATM (isolata o non isolata):
    • Le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi sono raccomandate come parte della terapia iniziale (C, VL)
    • Un ciclo di terapia anti-infiammatoria è raccomandato come parte della terapia iniziale (C, VL)
    • I corticosteroidi per via orale non dovrebbero essere parte della terapia iniziale (C, VL)
    • I DMARD sintetici sono raccomandati in caso di incompleta risposta ai FANS o alle infiltrazioni (S, VL); il methotrexate è il farmaco raccomandato (C, VL)
    • I DMARD biologici sono raccomandati in caso di incompleta risposta ai FANS o alle infiltrazioni (C, VL) e ad almeno DMARD non biologico
  • Artrite sistemica in assenza di sindrome da attivazione macrofagica:
    • Un ciclo di terapia anti-infiammatoria è raccomandato come parte della terapia iniziale (C, VL)
    • I DMARD biologici anti IL1 e anti IL6 sono raccomandati per il trattamento iniziale in monoterapia (C, VL)
    • Il trattamento con un singolo DMARD biologico è raccomandato rispetto ad una combinazione di terapie non biologiche in caso di risposta incompleta al trattamento con FANS ed almeno un DMARD non-biologico (S, VL)
    • I corticosteroidi per via orale non dovrebbero essere parte della terapia iniziale (C, VL)
    • I DMARD non biologici non dovrebbero essere parte della terapia iniziale (S, VL)
  • Artrite sistemica con sindrome da attivazione macrofagica:
    • I corticosteroidi sono raccomandati per la terapia iniziale in monoterapia (C, VL)
    • I DMARD biologici anti IL1 e anti IL6 sono raccomandati rispetto agli inibitori della calcineurina per risolvere la MAS (C, VL)
    • Il trattamento con un singolo DMARD biologico è raccomandato rispetto ad una combinazione di terapie non biologiche in caso di risposta incompleta al trattamento con FANS ed almeno un DMARD non-biologico (S, VL)
    • I DMARD non biologici e non biologici sono raccomandati rispetto ai corticosteroidi in caso di mancata risposta alla terapia anti IL1 e anti IL6 ed in caso di persistenza dell’artrite (S, VL)
  • Vaccinazioni
    • In pazienti che non ricevono terapia immunosoppressiva, le vaccinazioni con agenti vivi o inattivati sono raccomandate (S, VL)
    • In pazienti che ricevono terapia immunosoppressiva, le vaccinazioni con agenti inattivati sono raccomandate (S, VL)
    • In pazienti che ricevono terapia immunosoppressiva, le vaccinazioni con agenti vivi non sono raccomandate (C, L)

Nel complesso queste raccomandazioni presentano importanti elementi di discontinuità rispetto alle precedenti e rispetto alla pratica clinica quotidiana di molti reumatologi pediatri. La maggior parte di queste raccomandazioni presentano un livello di evidenza molto basso o addirittura nullo, come nel caso della monoterapia anti-IL6 nel trattamento iniziale dell’artrite sistemica.