Il lavoro portato recentemente all’e-EULAR 2020 dai colleghi francesi è stato condotto sulla coorte ESPOIR (Etude et Suivi des POLyarthritides Indifférencieés Récentes), una storica coorte osservazionale prospettica multicentrica francese composta da pazienti affetti da Artrite Reumatoide (AR). I pazienti, naïve da DMARDs e Glucocorticoidi (GCs), sono stati inseriti tra il 2002 e il 2005 e i risultati presentati si riferiscono ai 10 anni di follow up.
Sappiamo che i GCs sono farmaci raccomandati nelle fasi iniziali di malattia e per un breve tempo, tuttavia, gli effetti long-term del loro utilizzo sono piuttosto controversi.
L’obiettivo dello studio è valutare il profilo di tolleranza a lungo termine dei GCs nei pazienti affetti da Early AR, secondo la classificazione EULAR 2010, con particolare attenzione all’associazione tra l’uso di GCs e i maggiori eventi in termini di safety, ovvero, la morte, le infezioni severe, le malattie cardiovascolari (CV) e le fratture. L’obiettivo primario era un outcome composito da questi quattro maggiori eventi considerati rilevanti in termini di sicurezza: morte, eventi CV (ischemia del miocardio, eventi cerebrovascolari e scompenso cardiaco), infezioni severe e fratture.
Gli autori hanno ristretto l’analisi della coorte ESPOIR ai soli pazienti in fase early, ovvero con una durata di malattia inferiore a 6 mesi, suddividendo la popolazione in due gruppi, a seconda che avessero o meno in atto un trattamento con GCs (GCs + e GCs-).
Sono stati identificati pazienti con diagnosi di AR senza precedente storia di eventi CV o fratture. La popolazione dello studio comprendeva 608 pazienti, di cui 480 soggetti di sesso femminile, di età media 47.5 ± 12.1 anni. Il 65% aveva ricevuto steroide a basso dosaggio, la dose mediana di Prednisone (PDN) è stata di 1.9 mg/die (IQR 0.6-4.2) in 10 anni, prevalentemente distribuita nelle fasi precoci di malattia (entro 6 mesi), con una durata media di 44.6± 40.1 mesi; oltre il 50 % dei pazienti ha seguito la terapia con GCs per più di 2 anni. I pazienti che ricevevano GCs avevano un’attività di malattia superiore al basale, oltre che un maggior utilizzo di bDMARDs e FANS nel corso degli anni di malattia. Durante il periodo di osservazione sono stati individuati 95 eventi di interesse, tra cui 10 morti, e, confrontando i due gruppi, nei GCs+ si sono verificati significativamente più eventi rispetto ai GCs- (GCs+ 71 vs GCs- 24, p=0.035), in particolar modo, le infezioni severe (GCs+30 vs 5 GCs-, p=0.009). La maggior frequenza di eventi è inoltre correlata al dosaggio cumulativo di GCs, sia per quanto riguarda l’outcome principale che per gli eventi CV che le infezioni severe.
Coloro che ricevevano una dose superiore a 8.4 g di PDN nel periodo di follow-up (ovvero circa 5 mg/die di PDN in 5 anni) andavano incontro nel 24% ad uno degli eventi compositivi del primary outcome, in particolar modo a malattie CV (8%) ed infezioni severe (10%).
Il rischio di sviluppare eventi maggiori nel tempo era significativamente associato, oltre all’uso dei GCs (p<0.001), anche all’età, alla precedente storia di ipertensione e ai livelli di VES. Il rischio di sviluppare eventi di safety era raddoppiato dopo 6 anni di follow up e incrementato di 7 volte a 10 anni nei GCs+.
Questo studio dimostra come il rischio di un basso dosaggio di GCs sia comunque rilevante, soprattutto se prolungato nel tempo, quando la dose cumulativa sembra avere un impatto prevalentemente per quel che riguarda gli eventi CV e il rischio infettivo.
I risultati di questo lavoro forniscono ulteriore supporto a quanto raccomandato dalle linee guida EULAR per la gestione dell’AR, che suggeriscono di iniziare un basso dosaggio di steroide nelle fasi precoci di malattia e nella gestione dei flare nel corso degli anni, sconsigliandone l’uso long-term, sebbene a basso dosaggio.
Ann Rheum Dis, volume 79, supplement 1, year 2020, page 76
