Dalle evidenze scientifiche a disposizione, rappresentate prevalentemente da analisi retrospettive con disegno caso-controllo, emerge come tendenzialmente i pazienti affetti da malattie reumatologiche presentino un rischio aumentato di contrarre l’infezione COVID-19 rispetto alla popolazione generale, per quanto l’ampia eterogeneità dei risultati suggerisca la presenza di molti aspetti influenti e confondenti. Nello specifico, una meta-analisi inclusiva di 23 studi pubblicati fino a febbraio 2021 riporta un rischio relativo di infezione da SARS-CoV2 nei pazienti affetti da patologie reumatologiche pari a 1,52 (CI95 1,16-2,00) rispetto alla popolazione generale.
OUTCOME DI COVID-19 NEI PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIE REUMATOLOGICHE
Globalmente dalle evidenze a disposizione, risulta come i pazienti affetti da malattie reumatologiche tendano ad avere rispetto alla popolazione generale un rischio incrementato di outcome sfavorevoli di COVID-19 (ospedalizzazione, terapia intensiva, decesso), soprattutto giustificato da una maggiore prevalenza di comorbidità in questo subset di soggetti.
In particolare, da varie analisi estrapolate dal registro “COVID-19 Global Rheumatology Alliance/C19-GRA” emerge come i fattori di rischio associati a tali outcome sfavorevoli siano aspetti paziente-relati (età>65 anni, etnia afro-americana o asiatica, comorbidità), patologia-relati (attività di malattia), trattamento-relati (rischio incrementato per: corticosteroidi a dose medio-elevate pari a >10 mg/die, rituximab, dati discordanti per i JAK-inibitori; rischio ridotto per: anti-TNF in monoterapia rispetto ad anti-TNF + mercaptopurina o azatioprina oppure versus azatioprina/mercaptopurina/methotrexato/JAKis in monoterapia in una coorte mista di pazienti affetti da qualsiasi tipo di patologia reumatologica, malattie infiammatorie intestinali, psoriasi cutanea).
Da questi risultati è fondamentale pertanto comprendere come, al di là del contenimento del rischio di esposizione con il rigoroso rispetto e adozione delle consuete misure raccomandate alla popolazione generale, l’atteggiamento ottimale da perseguire nei pazienti affetti da malattie reumatologiche prevede un adeguato contenimento dell’attività di malattia attraverso l’utilizzo per quanto possibile della minima dose efficace di corticosteroidi, ottimizzando l’utilizzo dei csDMARDs e bDMARDs e considerando l’utilizzo di rituximab laddove vi sia effettivamente la necessità clinica dello stesso.
GESTIONE DI COVID-19 NEI PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIE REUMATOLOGICHE
La gestione della malattia in tali pazienti deve essere stratificata e quindi decisa sulla base dei suddetti fattori di rischio, dello stadio di malattia (precoce/tardiva) e della severità del quadro clinico.
In caso di patologia paucisintomatica in pazienti non severamente immunodepressi, si può adottare un atteggiamento conservativo con trattamento sintomatico, sospendendo temporaneamente i trattamenti maggiormente immunodepressori per almeno 10/17 giorni dopo il riscontro di un test positivo per SARS-CoV2 e per almeno 7/14 giorni dopo la risoluzione dei sintomi da COVID-19.
Nei pazienti a maggior rischio di progressione di malattia, in fase precoce, è invece fondamentale considerare la pronta adozione di farmaci antivirali oppure di anticorpi monoclonali neutralizzanti.
Nei pazienti ospedalizzati la gestione terapeutica va valutata sulla base della severità del quadro clinico, riservando desametasone +/- remdesivir qualora vi sia necessità di supporto ventilatorio a basso flusso (ventilazione non invasiva). Nei casi più gravi con rapida progressione verso un quadro di severa insufficienza respiratoria (ARDS), si può valutare in modo caso specifico, l’eventuale adozione supplementare di anti-IL6 recettore (tocilizumab o sarilumab), anakinra, JAK-inibitori, considerando attentamente il profilo di rischio infettivo globale del paziente stesso.
VACCINAZIONE ANTI-SARS-COV2 NEI PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIE REUMATOLOGICHE: EFFICACIA
Dai dati a disposizione emerge come la maggior parte dei pazienti affetti da malattie reumatologiche sviluppi una adeguata risposta anticorpale dopo la vaccinazione per SARS-CoV2 per quanto la prevalenza e l’entità della risposta anticorpale e cellulo-mediata siano inferiori rispetto a quelle riscontrabili nella popolazione generale. Nello specifico vari trattamenti immunomodulatori possono influire sulla efficacia della risposta vaccinale, interferendo con la risposta T o B cellulare, tra cui prevalentemente rituximab, micofenolato, corticosteroidi, JAK-inibitori, oltre alla considerazione per cui la patologia reumatologica di per sé possa contribuire a ridurre tale risposta. In aggiunta, è ormai noto come per quanto la vaccinazione sia efficace nei pazienti immunodepressi, in tale subset di soggetti l’efficacia vaccinale nel prevenire la patologia conclamata e/o suoi peggiori outcome sia ridotta rispetto a quanto avvenga nella popolazione generale. Questi risultati indirettamente suggeriscono pertanto la fondamentale importanza in questi pazienti di sottoporsi alla vaccinazione come previsto dalle disposizioni vigenti, inclusa ovviamente la necessità di ricevere nei modi e tempi opportunamente stabiliti le dosi booster raccomandate.
VACCINAZIONE ANTI-SARS-COV2 NEI PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIE REUMATOLOGICHE: SICUREZZA
Dai dati a disposizione emerge come il rischio di eventi avversi locali o sistemici in risposta alla vaccinazione sia tendenzialmente comparabile rispetto alla popolazione sana. Possibile risulta il flare di malattia, tendenzialmente di tipo lieve-mild, con frequenze variabili riportate nei vari studi a disposizione.
In conclusione, è fondamentale sottolineare come tali acquisizioni rilevanti nei confronti della gestione di COVID-19 nei pazienti affetti da malattie reumatologiche sia il risultato della preziosissima e rapida risposta condivisa della comunità scientifica reumatologica internazionale nei confronti di tale pandemia. Ovviamente restano ancora moltissimi gaps da colmare, soprattutto riguardanti la completa comprensione di come l’immunità innata e adattiva T- e B-mediata, e di conseguenza le loro alterazioni sia patologia-relate sia trattamento-relate nei pazienti affetti da malattie reumatologiche, possano contribuire in termini di suscettibilità alla infezione, patogenicità, risposta vaccinale.
